La psoriasi ungueale è una malattia difficile da trattare. Colpisce i pazienti psoriasici in misura variabile dal 50 al 79% ed in più dell’80% i pazienti affetti da artrite psoriasica. La patogenesi non è stata ancora chiarita, sebbene sembra che le stesse citochine coinvolte nelle lesioni cutanee siano coinvolte in quelle ungueali. Quando viene coinvolta la matrice si possono osservare: depressioni puntiformi, leuconichia, chiazze rosse nella lunula e deformità della lamina; con l’interessamento del letto ungueale si manifestano: onicolisi, discromia tipo oil drop, ipercheratosi del letto ungueale, emorragie puntiformi.

La terapia dovrebbe essere decisa a seconda del numero delle unghie interessate, della parte colpita e dell’eventuale interessamento articolare. Generalmente si usano terapie topiche per forme lievi/moderate e terapie sistemiche per forme diffuse e/o associate ad artrite.

I cortisonici topici di elevata potenza sono molto prescritti alla frequenza di una o due volte al giorno. Sono più efficaci nella patologia della matrice piuttosto che del letto ungueale. L’uso prolungato può determinare atrofia della cute circostante, dilatazione dei capillari ed ipocromia. Per prevenire tali effetti collaterali, si può usare la pulse-therapy (4 giorni consecutivi a settimana). Di solito il miglioramento si verifica dopo 4-6 mesi di terapia. Per ridurre l’uso di cortisonici potenti o quanto meno la durata della terapia, sono state proposte terapie topiche combinate. Al cortisonico sono state associate derivati della vitamina D3, tazarotene o inibitori topici della calcineurina.

Gli analoghi della vitamina D3 (ad esempio calcipotriolo) inibiscono la crescita dei cheratinociti, sopprimono l’attività delle cellule T e la produzione di citochine grazie al legame recettoriale tra la vitamina e recettori posti sia sui linfociti T che sui cheratinociti. Questi farmaci hanno mostrato buoni risultati nelle alterazioni del letto ungueale piuttosto che della matrice. Si sono osservati i seguenti effetti collaterali: irritazione periungueale, eritema e sensazione di bruciore.

Il trattamento topico con inibitori della calcineurina (ad esempio tacrolimus e ciclosporina) ci cautela dagli effetti collaterali talora importanti che si osservano nella terapia sistemica. La calcineurina regola l’attività delle cellule T e la produzione di citochine. Il tacrolimus ha capacità di penetrazione maggiore della ciclosporina ed ha mostrato buoni risultati con scarsi effetti collaterali. L’uso della ciclosporina per uso topico è controverso. Cannavò et al. hanno condotto uno studio randomizzato per analizzare l’efficacia e la tollerabilità della ciclosporina in soluzione. Si osservava un miglioramento nei pazienti trattati sia nel danno della matrice che del letto ungueale. Tuttavia Prius et al. hanno segnalato l’instabilità dell’emulsione di ciclosporina entro 4 ore dalla preparazione.

Nell’ottobre 2022 Gallo et al. dell’Università di Torino hanno pubblicato uno studio sull’uso topico della ciclosporina. Hanno formulato un idrogel quale veicolo per il principio attivo. Tale formulazione ha mostrato una buona permeabilità e stabilità clinica. Esso infatti rimaneva stabile per 4 settimane. Era gradito al paziente in quanto non era spesso e si rimuoveva con facilità. Sono stati trattati 44 pazienti. Tutti mostravano un miglioramento dopo 28 giorni. Dopo 12 settimane, 24 pazienti avevano avuto una remissione completa e 20 parziale. Non sono stati riportati effetti collaterali significativi.

Pertanto la formulazione di un veicolo adeguato potrebbe consentire un maggiore uso della ciclosporina per uso topico nell’onicopatia psoriasica.

L’iniezione intralesionale di triamcinolone acetonide ogni due mesi nel letto o nella matrice ungueale rimane il rimedio più efficace. Tuttavia il dolore acuto ne limita molto la compliance.

Sono stati testati altri farmaci per uso topico: antralina, 5-fluorouracile, acido salicilico colloidale, estratti vegetali, ma con scarsi risultati e/o tollerabilità.

Bibliografia:

·        Ji C, Wang H, Bao C, Zhang L, Ruan S, Zhang J, Gong T, Cheng B. Challenge of Nail Psoriasis: An Update Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2021 Dec;61(3):377-402. doi: 10.1007/s12016-021-08896-9. Epub 2021 Sep 3. PMID: 34478047.

·       G. Gallo, L. Mastorino, D. Barilà, F. Cattel, M. Panzone, P. Quaglino, S. Ribero, P. Dapavo; Topical cyclosporine hydrogel preparation: A new therapeutic option in the treatment of nail psoriasis; Dermatologic Therapy; October 2022 https://doi.org/10.1111/dth.15917

Dott. Mariano Saviano - Specialista in Dermatologia e Venereologia – Coordinatore Gruppo Adecanews ADECA

Dott.ssa Flora De Natale - Specialista in Dermatologia e Venereologia - Vicepresidente ADECA