La nevralgia post erpetica è una sindrome dolorosa neuropatica causata dal virus varicella zoster (VZV). Quando penetra nell’organismo in corso di varicella si localizza nei gangli delle radici dorsali o dei nervi cranici e dopo la guarigione rimane latente per tutta la vita. Nell’età avanzata o in caso di riduzione dell’immunità cellulo-mediata o in concomitanza con altre patologie, il virus si riattiva causando il cosiddetto herpes zoster che interessa cute e terminazioni nervose.

L’incidenza della malattia è di 5/1000 persone all’anno e circa il 15% di questi pazienti verrà colpito dalla nevralgia post-erpetica. Al di sopra degli 80 anni la percentuale sale all’80%.

Studi istologici post mortem hanno dimostrato:

·        atrofia delle corna dorsali del lato affetto

·        perdita di cellule, assoni e mielina del ganglio affetto

·        perdita di assoni e mielina nei nervi periferici interessati anche senza dolore (Watson et al 1991)

A livello molecolare si è osservata una aumentata espressione dei canali del Na⁺ voltaggio sensibili, alterazioni dei canali del K⁺ ed un incremento dei transient receptor potential vanilloid 1 (TRPV1). Queste modificazioni alterano la soglia per la generazione dei potenziali d’azione a livello dei terminali nervosi (Garry et al 2005; Baron et al. 2010).

Clinicamente i pazienti possono lamentare dolore spontaneo, urente, profondo, dolore parossistico ed allodinia a stimoli meccanici o termici. Alcuni pazienti lamentano un prurito incoercibile (Forstenpointer et al. 2018). L’intensità del dolore può essere molto elevata. Determina riduzione del tono dell’umore, deficit in ambito lavorativo e determina conseguenze oltre che fisiche psicologiche e sociali. Talora determina una ridotta indipendenza con isolamento e successiva depressione ansiosa. Appare pertanto importante intraprendere quanto prima una terapia efficace.

Nella scelta della terapia dobbiamo considerare sicurezza e tollerabilità dal momento che il dolore può persistere anche per anni e gli anziani sono i pazienti più colpiti. I farmaci di prima linea sono i gabapentinoidi, gli antidepressivi triciclici, gli SRNI ed il cerotto di lidocaina.

Gli antidepressivi sono stati quelli più utilizzati. Essi potenziano l’attività delle vie inibitorie discendenti che vanno dal tronco encefalico alle corna dorsali del midollo spinale inibendo la ricaptazione di serotonina e noradrenalina che le fibre discendenti rilasciano nelle sinapsi spinali. Qui la serotonina e la noradrenalina, possono inibire direttamente la trasmissione sinaptica tra i neuroni di primi e di secondo ordine o in alternativa possono attivare interneuroni che a loro volta rilasciano sostanze inibitorie come gli oppioidi endogeni o l’acido gamma-aminobutirrico (GABA).

I triciclici sono i più efficaci in quanto non essendo selettivi colpiscono più bersagli con effetti pleiotropici. Essi bloccano i canali del Na⁺ voltaggio dipendenti ed interferiscono con la sensibilizzazione centrale bloccando i recettori NMDA nel midollo spinale. Sembrano in oltre modulare il sistema immunitario. Purtroppo gli effetti anticolinergici ne limitano l’uso soprattutto per il rischio di cardiotossicità. Effetti collaterali comuni sono secchezza delle fauci, ipotensioni, costipazione, ritenzione urinaria. Per tale motivo sono state introdotte molecole più selettive come la duloxetina ma anche con questa molecola frequenti sono nausea, sonnolenza, cefalea, xerostomia.

I gabapentinoidi si legano alle subunità Q2d dei canali del Ca⁺⁺ voltaggio dipendenti con effetti analgesici, ansiolitici, anticonvulsivanti (Fornasari 2017). Effetti collaterali sono: capogiri, sonnolenza, cefalea, confusione, irritabilità, disorientamento, insonnia.

Gli oppiacei sono efficaci quanto gli anti depressivi ma poco utilizzati per il rischio di dipendenza. Agiscono attivando i recettori µ chiudendo i canali del Ca⁺⁺ presinaptici. Effetti collaterali comuni sono: nausea, vomito, stipsi, prurito, depressione respiratoria, xerostomia, ritenzione urinaria, sonnolenza, confusione mentale.

La lidocaina determina un blocco reversibile dei canali del Na⁺ voltaggio dipendenti. Il sito di legame al canale è citoplasmatico pertanto la molecola deve essere lipofila per superare la membrana citoplasmatica. Oltre che sui canali del sodio la lidocaina ha queste azioni:

•         inibizione dei canali HCN
•        desensibilizzazione dei TRPA1 e TRPV1
•         inibizione dei recettori purinergici P2X7
•         antagonismo sul recettore NGF/TrKA
•         effetti antinfiammatori periferici

Esiste in commercio un cerotto di lidocaina al dosaggio di 700mg il farmaco viene rilasciato lentamente dall’idrogel e raggiunge epidermide e derma stabilizzando i potenziali di membrana delle fibre nocicettive danneggiate. Non penetra negli strati più profondi del derma e raggiunge la circolazione sistemica in maniera del tutto irrisoria. Per tale motivo l’azione analgesica viene esercitata direttamente sulle fibre nervose senza effetti sistemici collaterali.

Bibliografia:

·        Watson CPN, Deck JH, Morshead C et al. Post herpetic neuralgia: further post-mortem studies of cases with and without pain. Pain 1991 Feb, 44 (2) 105-17

·        Garry EM et al. Varicella zoster virus induces neuropatic changes in rat dorsal root ganglia and behavioral reflex sensifisation that is attenuated by gabapentin or sodium channel blocking drugs. Pain 2005 Nov 118 (1-2) 97 111

·        Forstenpointer et al. Up-date on clinical management of postherpetic neuralgia and mechanism-based treatment new options in therapy. J Infect Dis. 2018 Sep 22: 218 (suppl_2) s120-6

·        Fornasari D. Pharmacotherapy for neuropathic pain: A Review. Pain. Ther. 2017 Dec. 6 (supp. 1) 25-33

Dott. Mariano Saviano - Specialista in Dermatologia e Venereologia – Coordinatore Gruppo Adecanews ADECA

Dott. Flora De Natale - Specialista in Dermatologia e Venereologia - Vicepresidente ADECA