È interessante come si possono riscontrare marcate differenze negli aspetti strutturali, biologici e funzionali tra pelle bianca e pelle di fototipo scuro. Alcune dermatosi sono più frequenti nella pelle di fototipo scuro come acne, eczema, discromie e dermatofitosi. Inoltre alcune dermatosi sono più specifiche della pelle di fototipo scuro come la pseudo follicolite della barba, il cheloide, la dermatosi papulosa nigra, le ulcere da anemia falciforme, la dattilosi spontanea, la papillomatosi confluente reticolata di Gougerot e Carteand ed alcune malattie dei capelli e del cuoio capelluto come capelli fragili, alopecia da trazione, follicolite cheloidea nucale, follicolite dissecante ed alopecia cicatriziale centrifuga centrale.

Caratteristiche della pelle di fototipo scuro normale

Non c’è differenza nello spessore dello strato corneo anche se gli strati sono più coesi e compatti e pertanto vescicole e bolle rimangono più a lungo integre. C’è una composizione più bassa di ceramidi e maggiore perdita di acqua transepidermica ed una maggiore desquamazione. Pertanto c’è maggiore tendenza alla exerosi. Non vi è differenza nel numero dei melanocitimente i melanosomi sono più grandi e si degradano più lentamente. Anche la distribuzione è diversa in quanto sono diffusi in tutta l’epidermide. La tirosinasi mostra un’attività più elevata. Essendoci una maggiore melanogenesi ed un maggiore contenuto di melanina i raggi UV raggiungono il derma superiore quattro volte meno. Pertanto ci sarà minore fotoinvecchiamento e maggiore incidenza di tumori cutanei. Lo spessore del derma non è diverso nei vari tipi di cute, però nella cute nera le fibre collagene sono più piccole, i macrofagi più grandi e più numerosi, i fibroblasti più grandi e iperattivi con diminuzione dell’attività della collagenasi che determina una maggiore tendenza a formare cheloidi. Le ghiandole apocrine sono più grandi e numerose, producono più secrezione conferendo alla cute un odore caratteristico. Le ghiandole sebacee più grandi favoriscono la comparsa di acne. Una caratteristica normale del cuoio capelluto è la presenza di punti bianchi fra le unità follicolari come nell’alopecia cicatriziale. La densità ed il numero dei follicoli piliferi è inferiore e presentano forme differenti: curvi, a spirale, ellittici. Le ghiandole sebacee sono meno numerose ed attive per cui c’è exerosi cutanea. Inoltre il flusso sanguigno ridotto aumenta la frequenza di alopecia cicatriziale. I capelli sono difficili da pettinare e lungo il fusto si notano nodi, crepe e fessure longitudinali. Lo stelo ha un diametro più piccolo, una cuticola più sottile ed è più secco. Le proteine della matrice extracellulare sono diminuite così come le giunzioni aderenti, determinando differenze nella consistenza, resistenza e gestibilità dei capelli.

Dermatosi nella pelle di fototipo scuro

Ci sono differenze con la cute bianca che potrebbero essere confuse con forme patologiche. Inoltre alcune dermatosi sono più frequenti o esclusive delle persone con pelle di fototipo scuro, mentre altre si presentano in modo peculiare. Quattro sono i modelli di reazione della cute nera:

§  L’abilità pigmentaria (con iperpigmentazione o ipopigmentazione)

§  Malattie follicolari

§  Reazioni mesenchimali (fibroblastiche e granulomatosi)

§  Reazione bollosa

Le lesioni eritematose nella cute nera appaiono di colorito nero, grigio o viola. Negli afroamericani le patologie dermatologiche più comuni sono: acne, eczema, dermatite atopica, dermatite seborroica e discromia.

L’acne è molto frequente, però la forma nodulo-cistica è meno frequente. D’altro canto, però, i comedoni hanno spesso un alto grado di istopatologia infiammatoria che determina esiti iperpigmentari. Spesso residuano cheloidi.

Nell’eczema le caratteristiche principali sono: lichenificazione, iperpigmentazione ed eruzione papulosa o follicolare con eritema minimo. La cute nera è meno sensibile agli irritanti perché lo strato corneo ha cellule maggiormente coese. Maggiori sono i casi di allergia alla parafeniletilendiammina forse dovuto all’uso di tinture per capelli più scure.

L’incidenza della dermatite atopica è sette volte maggiore rispetto alla popolazione con pelle bianca. L’eritema si manifesta in forma di placche rosso/marroni, violacee, grige o fortemente ipercromiche. Più intensa è la exerosi cutanea. Le superfici estensorie sono più colpite di quelle flessorie. Si osservano papule follicolari, lichenificazione periorbitale, ipercromia e talvolta quadri lichenoidi o nodulo papulosi. Si osserva molto frequentemente l’iperpigmentazione post infiammatoria.

La dermatite seborroica è molto diffusa. L’eritema è appena accennato mentre è molto frequente è l’ipopigmentazione dovuta probabilmente all’inibizione della tirosinasi dei melanociti da parte della Malassetia.

Molto frequenti sono le discromie. Spesso si osserva l’iperpigmentazione post infiammatoria. Infezioni, malattie infiammatorie, danni da agenti fisici e/o chimici sono le cause più comuni. Altresì anche la ipopigmentazione è comune. È causata da processi infiammatori, neoplastici, infettivi, traumatici.

L’ipomelanosi papulare progressiva è comune ma poco diagnosticata. Si osserva maggiormente nelle zone tropicali e nelle donne. L’ipotesi eziopatogenetica più accreditata è che il Corynebacterium acnis possa produrre un’agente depigmentante. Si manifesta con chiazze ipopigmentate confluenti, scarsamente definite non desquamanti sulla linea mediana del tronco che raramente si estendono a testa e collo. È asintomatica. Dura per anni per poi risolversi spontaneamente.

La pitiriasi alba si manifesta tra i tre e i sedici anni ed è più frequente nei pazienti con pelle di fototipo scuro. Si ritiene sia una ipopigmentazione post infiammatoria residua. Spesso si osservano ghiandole sebacee atrofiche, anemia sideropenica e cupremia bassa. In realtà i bambini con pelle di fototipo scuro sono geneticamente predisposti alla exerosi che può portare alla pitiriasi alba. Fattori ambientali elicitanti sono esposizione solare, lavaggi frequenti, esfoliazione meccanica. La familiarità per dermatite atopica è importante.

Il melasma è un’iperpigmentazione acquisita del viso con alta prevalenza nelle donne e nelle etnie con la pelle di fototipo scuro la pigmentazione è più intensa e persistente.

Dermatosi altamente specifica

La pseudofollicolite della barba è una malattia cronica molto frequente che colpisce quasi esclusivamente pazienti di pelle di fototipo scuro. È una reazione infiammatoria tipo corpo estraneo attorno al pelo causata dalle caratteristiche strutturali ed orientamento di crescita in quanto si curva verso il basso penetrando nell’epidermide e nel derma o cresce all’interno del follicolo perforandone la parete e penetrando nel derma. Si presenta con papule-pustole follicolari al viso ed al collo degli uomini ma anche nelle donne in aree sottoposte a depilazione. Le pistole possono essere secondarie ad una infezione, solitamente da staphylococus epidermidis. Possono residuare iperpigmentazione post infiammatoria e cheloidi.

I cheloidi e le cicatrici ipertrofiche sono considerate due forme diverse di cicatrici. I primi si presentano come papule placche o noduli lisci, lucidi, rossi o rosa, con successivi iperpigmentazioni. Essi debordano verso la cute normale adiacente mentre le cicatrici ipertrofiche non oltrepassano i limiti originari.

La dermatosi papulosa nigra è legata ad una predisposizione genetica in oltre il 50% dei pazienti. È molto più frequente nei soggetti di pelle di fototipo scuro ed inizia dopo la pubertà con papule multiple iperpigmentate, rotonde o filiformi di 1-5 su viso, collo e tronco. Di solito asintomatica possono determinare irritazione o prurito.

Le ulcere sono una complicanza frequente nella anemia falciforme. L’incidenza aumenta con livelli di emoglobina bassa. Compaiono sulle gambe, sono molto dolenti e di difficile guarigione.

L’Ainhum è una malattia che si riscontra più facilmente in Africa. Si manifesta inizialmente con una fessura alla base del quinto dito che successivamente porta alla formazione di un anello costrittivo fibroso e dolente. L’esito è una mutilazione dovuta all’ischemia. Talora può essere bilaterale. Il suo esordio è spontaneo ed idiopatico a differenza dello pseudo-Ainhum che è secondario ad altre cause determinanti costrizione. Per la diagnosi è necessario la presenza di almeno uno dei seguenti criteri: costrizione dei tessuti molli, ingrossamento bulboso delle dita dei piedi ed assottigliamento o lisi delle ossa della falange documentata radiologicamente.

La pipollomatosi confluente e reticolata di Gougerot-carteaud colpisce adolescenti ed adulti con un’incidenza almeno doppia nei soggetti con pelle scura. Può essere associata ad obesità ed insulino-resistenza. Si manifesta con papule sottili e squamose, prima eritematose poi marroni, che vanno successivamente a confluire in placche reticolate, ipercheratosiche o verrucose sul torace e sul dorso, asintomatico o leggermente pruriginoso. L’acanthosis nigricans è la principale diagnosi differenziale.

Malattie dei capelli e del cuoio capelluto

Capelli fragili

La fragilità è determinata dalla forma ellittica dei fusti che originano dal follicolo curvo e dal cuoio capelluto secco; ne consegue una frequente rottura con riduzione della crescita ed alopecia. L’eccessivo uso di calore ed agenti chimici usati per acconciature determinando rimozione di proteine ed acido 18-metileicosanoico contribuiscono alla rottura dei capelli.

I reperti che si possono osservare in tricoscopia sono: la tricoressi nodosa, con fusto dilatato con noduli, la tricoptilosi distale (screpolatura delle punte) o la tricoptilosi centrale condivisione longitudinale centrale.

La follicolite cheloidea nucale è causata da peli incarniti, penetrazione extrafollicolare o transfollicolare della pelle. Si presenta come papule, pustole, placche e noduli nella regione posteriore del cuoio capelluto, comunemente associati ad alopecia e cheloidi. In trigoscopia si osservano capelli spezzati e peli incarniti.

La follicolite disseccante si manifesta principalmente nei giovani uomini ed ha un andamento cronico. Inizialmente si manifesta con un’eruzione papulo-pustolosa seguita da noduli infiammatori dolorosi che danno luogo alla fine ad alopecia cicatriziale.

L’alopecia cicatriziale centrifuga centrale si manifesta soprattutto in donne africane. L’eziologia è sconosciuta, ma sempre determinata da un insieme di fattori genetici, trazione, calore e sostanze chimiche. Inizia al vertice per diffondersi centrifugamente. Solitamente non c’è infiammazione. Talvolta compare eritema con pustole e desquamazione. Di solito asintomatica, ma a volte si accompagna a dolore, prurito, bruciore.

Dermatosi peculiari della pelle di fototipo scuro

Sarcoidosi

Gli afroamericani sviluppano la sarcoidosi più precocemente e sono a maggior rischio di gravi malattie polmonari e cutanee. Le lesioni iniziali sono solitamente asintomatiche e spesso la prima visita viene richiesta a causa della comparsa di lesioni deturpanti. Il decorso è più grave rispetto ai pazienti con pelle di fototipo chiaro per il coinvolgimento di organi interni come polmoni, linfonodi e cuore.

Lichen planus

Nei pazienti con pelle di fototipo scuro predominano le forme ipertrofiche, pigmentose ed attiniche. Il colore violaceo è meno visibile. Alla dermoscopia si osservano alterazioni pigmentarie, strutture bluastre perlacee su uno sfondo viola.

Lichen planus pigmentoso

È una variante rara, compare dopo i trenta anni e colpisce soprattutto le donne con pelle di fototipo scuro. Fattori etiologici sono la luce solare, agenti chimici (da contatto o farmaci) e microrganismi. La malattia inizia con piccole macule rotonde o ovali, grigie o marroni, a margini indefiniti che confluiscono in aree pigmentate diffuse, reticolate, perifollicolari o anulari. Le aree maggiormente colpite sono quelle esposte al sole come viso e collo per poi eventualmente estendersi alle estremità superiori ed al tronco. Più raramente vengono colpite la mucosa orale, il cuoio capelluto, le unghie, i palmi di mani e piedi. Non si osservano le strie di Wickam. Il prurito è lieve o assente. Una variante è la forma inversa che colpisce le aree flessorie. Alla dermoscopia si osservano punti e globuli marroni e grigi o blu-grigio (incontinentia pigmenti), che poi convergono con aspetti reticolari, lineari o ad acciottolato.

Psoriasi

L’eritema è meno evidente, le placche sono più spesse e l’estensione è maggiore. Alla risoluzione rimangono discromie (iper o ipopigmentazioni). L’artrite psoriasica ha una frequenza del 50% rispetto ai pazienti di pelle con fototipo chiaro.

Lupus eritematoso discoide

Nelle donne con pelle di fototipo scuro l’incidenza e la gravità sono maggiori. Le aree maggiormente interessate sono cuoio capelluto ed orecchie con depigmentazione ed alopecia cicatriziale. Le lesioni possono essere desquamanti, ipertrofiche o verrucose, a volte anulari. La prevalenza del LES è tre volte maggiore nei pazienti con pelle di fototipo scuro e le donne sono più colpite. La malattia progredisce rapidamente arrecando danni cardiovascolari e renali con mortalità elevata.

Vitiligine

È molto sentita nella popolazione con fototipo scuro, in quanto l’inestetismo che si determina è più evidente. Il fenomeno di Koebner è maggiormente presente. Le aree più colpite sono quelle foto esposte soprattutto le labbra. Anche le aree genitali sono spesso colpite.

Sifilide

La sifilide secondaria talvolta ha un aspetto psoriasiforme, a causa della intensa desquamazione. Sul viso le papule tendono a raggrupparsi intorno al naso e alla bocca, simulando la dermatite seborroica. Le lesioni periorifiziali hanno spesso configurazioni anulari e circinati. Nelle regioni inguino-crurali, a causa dell’attrito e dell’umidità, le papule, ricche di treponemi, diventano vegetative e macerate. Nella mucosa orale si osservano placche vegetative bianche su base erosa, contagiose.

Ptiriasi versicolor

Più frequente nella pelle di fototipo scuro. L’interessamento facciale e cervicale è più comune. Talvolta si ha una sottile desquamazione associata a prurito.

Neoplasie cutanee

L’incidenza è inferiore rispetto ai pazienti di pelle bianca. Il basalioma rappresenta l’80% di tutti i tumori. Si presenta come una papula nodulo perlaceo solitario. Le teleangectasie sono particolarmente evidenti. Le forme iperpigmentate sono più frequenti. L’altro 20% dei tumori è rappresentato dallo spinalioma. Si manifesta con papule, placche o noduli eritematosi ed ipercheratosi, solitamente in sedi non foto esposte (cuoio capelluto, arti inferiori, zona anogenitale). L’incidenza del melanoma è molto bassa 0,9/100000 all’anno.

Linfoma cutaneo primario a cellule T

La micosi fungoide è il tipo più comune di linfoma della pelle di fototipo scuro. Si presenta con chiazze, placche o tumori localizzati preferibilmente in aree coperte, ma può presentarsi con eritrodermia. Le lesioni tendono ad essere iperpigmentate piuttosto che eritematose. Le lesioni iperpigmentate sono correlate ad una sopravvivenza più bassa, mentre quelle ipopigmentate sono indolenti ed hanno una prognosi migliore. La sindrome di Sezary è una variante leucemica ed è caratterizzata da eritrodermia, cellule T neoplastiche (cellula di Sezary) nel sangue e linfoadenopatia. Anche questa malattia è più frequente nei pazienti con pelle di fototipo scuro.

Sarcoma di Kaposi endemico

È limitato all’Africa subsahariana e tipicamente si manifesta in giovani uomini HIV negativi. Sono descritte le seguenti forme:

·        Nodulare benigno, localmente aggressivo con invasione di tessuti molli ed ossa.

·        Florido e disseminato con interessamento di cute e visceri

·        Linfadenopatico che si diffonde rapidamente a linfonodi r visceri.

Quest’ultimo è il più aggressivo e colpisce bambini africani di età compresa fra 1 e 5 anni.

Dermatofibrosarcoma protuberans

È rara, a crescita lenta e si localizza nel derma o nel sottocute. Nei pazienti con pelle di fototipo scuro l’incidenza è doppia e le dimensioni sono più grandi. Si localizza più frequentemente al tronco. La mortalità è doppia rispetto ai pazienti con pelle di fototipo chiara.

Bibliografia

Maurício Mota de Avelar Alchorne, Katleen da Cruz Conceic¸ão, Leonardo Lora Barraza, Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu; Dermatology in black skin. Anais Brasileiros de Dermatologia Volume 99, Issue 3, May–June 2024, Pages 327-341

Dott. Mariano Saviano - Specialista in Dermatologia e Venereologia – Coordinatore Gruppo Adecanews ADECA

Dott.ssa Flora De Natale - Specialista in Dermatologia e Venereologia - Vicepresidente ADECA